医院建设项目因功能需求特殊（如净化手术室、ICU 病房）、专项工程占比高（如净化工程、屏蔽防护系统、医用气体管道），其造价管控难度远超普通民用建筑。《房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包管理办法》明确要求，总价合同签订需匹配相应设计深度，否则易引发结算争议。

本文结合4类典型争议案例，系统提炼总价合同结算管控要点，为医院项目投资管控提供可直接复用的实践方法与操作框架。

Episode Ⅰ

医院项目工程造价核心特征

医院项目工程造价的特殊性主要体现在“专项工程占比高、造价波动幅度大、功能与成本关联性强”三方面。

从核心数据来看，医疗专项工程（净化工程、医用气体工程、屏蔽防护工程等）造价占比达12%～20%，远超普通建筑装饰工程5%～8%的占比；净化工程实施成本波动率达300%，受洁净等级影响显著；铜板屏蔽室单方造价约6000元/㎡，是普通诊室的2-4倍；抗菌涂料与普通涂料价差达9元/㎡，虽单平方米价差小，但医院整体涂刷面积大（通常超2万㎡），累计差额可达18万元，需重点管控。

为应对上述特征，本研究团队建立“功能需求-技术标准-造价匹配”三维审核模型：在功能需求层面，确认医疗专项工程是否符合《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2013）；在技术标准层面，核查设备参数是否存在“过度设计”（如普通病房按ICU标准配置净化系统）；在造价匹配层面，对比同类项目指标库，识别异常报价。

某三甲医院项目中，通过该模型复核净化工程等级，发现“普通诊室按百级洁净标准设计”的不合理项，核减造价320万元，既满足医疗功能需求，又避免投资浪费。

Episode Ⅱ

总价合同在医院项目的应用边界

（本文案例均实施于GB50500-2024发布前，故采用2013版规范。GB50500-2024中总价合同对甲乙双方权责变化，请读者注意。）

总价合同在医院项目中的应用需严格匹配“项目规模+设计深度”，避免盲目采用导致结算争议。从实践经验来看，建筑面积≤3万㎡、设计深度≥80% 的医院项目（如社区医院、专科医院门诊楼），优先推荐固定总价合同，此类项目功能分区简单、专项工程少，总价包干风险可控；而建筑面积＞3万㎡、设计深度＜80% 的项目（如三甲医院综合住院楼），建议采用“基础总价（80%）+暂估价（20%）”模式，暂估价主要覆盖未明确的医疗专项工程（如放射科防护系统、净化工程、物流传输系统等）。

需特别注意的是，总价合同的核心逻辑是“图纸 / 清单范围内包干”，而非“所有风险包干”。若招标清单存在漏项、设计发生实质性变更，需按实际情况调整总价。某医院项目初期计划采用固定总价合同，但本研究团队过控团队在合同签订前出具《设计咨询评估报告》，指出“医技综合楼净化工程图纸仅完成方案设计（深度约 50%）”，建议调整为“基础总价+暂估价”模式，最终避免后期因净化工程清单漏项引发的500万元争议。

此外，过控团队的角色需从“事后结算审核”前移至“事前风险防控”：在合同签订阶段，出具《风险预警清单》，明确“清单漏项、地质风险、政策变动、设备材料价格上涨”等常见风险的应对措施；在施工阶段，动态跟踪暂估价使用情况，做好认质认价的工作，避免“暂估价超支”导致的投资失控。

Episode Ⅲ

施工总承包总价结算管控要点

（一）包清单形式总价合同：清单工程量偏差争议管控

1、案例背景

某二甲医院门诊楼项目，采用“清单固定总价”合同，总中标价5201万元，涵盖土建、装饰、机电工程。 

2、争议焦点

施工方完工后，提交结算申报5320万元，主张“各项工程量清单量比竣工图纸量累计少 6.8%”，需增补造价119万元；医院初期以“总价包干”为由拒绝增补，双方陷入争议。

3、团队管控动作

本研究团队作为过控单位，分两阶段介入解决争议：

清标阶段：通过BIM模型复核工程量，发现室内装饰工程、暖通工程、电气工程等清单量与图纸量偏差率达5%，立即向医院出具《清单工程量偏差风险提示函》，建议：1）设计对图纸进行优化；2）增加补充协议，合同中补充 “清单工程量偏差，按实调整”条款；

结算阶段：依据合同补充协议约定及《建设工程工程量清单计价规范》（GB50500-2013）第 8.3.1 条及第 8.1.1条关于合同价格调整原则“合同中的工程量与项目实施中的差异应予调整”，结合竣工图实测数据，同时核查施工方是否存在“虚报工程量”，确认竣工图与现场施工一致。

4、处理结果与专业价值

最终双方达成一致，结算价确定为 5265万元：医院避免“盲目拒付引发诉讼”的法律风险，施工方获得合理补偿；该案例体现“事前风险预判+事中规范依据 +事后数据支撑”的管控逻辑，为同类清单工程量偏差争议提供解决模板——清标阶段需复核工程量，偏差率超1%需及时提示风险，结算阶段需紧扣规范条款，用实测数据支撑调整金额。

（二）包图纸形式总价合同：设计变更核减管控

1、案例背景

某综合医院分一、二期建设，一期工程已完成“10kV 双电源引入（含 2 路独立进线、1套ATS切换装置）” 及配套高压设备安装，满足医院一级负荷供电要求。二期住院楼项目单独招标供配电工程，采用“图纸固定总价”合同模式，由新设计单位出具招标图纸，内容包含“2 台 10kV 高压柜（KYN28-12 型，用于新增回路接入）、8台0.4kV 低压柜（GGD 型）、2 条YJV22-8.7/15kV-3×250mm2 电缆（设计长度各400m，合计800m，计划从一期高压室引出）”，总中标价 2452万元。

项目开工前10天，供电部门审核方案时发现“二期设计重复设置高压电源引入回路”，出具《供配电方案优化批复》，要求对冗余设计进行调整。

2、争议焦点

供电部门优化批复明确核心调整：①因一期已实现双电源供电，取消二期招标图纸中“2 台 10kV高压柜”及配套回路设计，避免重复投资；②将原设计“2 条 250mm2 电缆（合计800m）”调整为“1条400mm2 电缆（长度400m）”，仅需从一期高压室引出1路电缆即可满足二期负荷需求；③保留6台低压柜，但删除柜内2套与一期ATS装置冲突的保护单元，原设计中上述调整涉及的分项总造价为 76万元（高压柜14万元+电缆52万元+保护单元10万元）。

项目竣工后，医院依据批复主张“设计重复导致工程量减少，应按调整后内容核减 76万元，结算价按2376万元（2452万元-76万元）执行”；施工方以“合同为图纸固定总价，招标时已按新设计单位图纸报价，重复设计属业主前期资料未交底，不应核减总价”为由，坚持按2452万元包干结算，双方争议金额明确为76万元。

3、团队管控动作

（1）变更背景与合规性核查

调取一期工程竣工资料、二期招标图纸及供电部门批复文件，确认：①医院作为一级负荷单位，双电源供电为强制要求，一期已达标，二期重复设计违反《民用建筑电气设计标准》（GB 51348-2019）中第3.2.2条 “一级负荷供电应满足双重电源要求，不应设置冗余回路”；②优化批复属“纠正设计合规性问题”，非功能缩减，符合医院供电安全要求；③开工前未进入材料采购阶段，排除施工方前期投入成本，明确变更属“非承包方原因且无前期损失”。

（2）工程量与价格精准核算

建立“原招标图纸 vs 优化后图纸”对比清单，精准匹配关键数据（高压柜单价7 万元/台、低压保护单元单价5万元/台、电缆工程量按实际调整）：

按 “核减金额 = 原设计调整分项总造价 - 优化后新增分项造价” 计算：原设计调整分项总造价76万元（14+52+10），优化后新增400mm2，电缆造价39.2 万元，最终审减金额为 36.8万元（76万元-39.2万元），避免“仅算核减、忽略新增”的片面核算逻辑。

（3）沟通协调与依据支撑

向施工方出具《设计变更核减计算书》，明确：①合同约定“图纸固定总价基于合规设计，重复设计属无效内容，不纳入包干范围”；②供电部门批复属合规性纠正，且开工前未产生材料采购、施工准备等费用，无成本损失；③核减金额已扣除优化后新增电缆造价，符合“公平计价” 原则，不存在 “过度核减”。

向医院说明 “仅按原设计调整分项总造价76万元核减不合理”，需考虑优化后必要新增费用（400mm2 电缆），确保核算结果既维护业主投资权益，又保障施工方合理利润，同时补充《医院供电设计合规性说明》，佐证重复设计的不合理性。

4、处理结果与专业价值

最终双方达成一致，结算价确定为2415.2万元（2452万元-36.8万元），核减率 1.5%，医院在保障双电源供电合规性的前提下，实现投资节约36.8万元。

该案例的核心管控价值体现在：①建立“合规性优先 + 双向比价核算”的医院供电项目变更管控逻辑，既符合《民用建筑电气设计标准》对双电源的强制要求，又避免“重核减、轻实际需求” 的核算误区；②通过精准数据对比（原设计 vs 优化后），明确争议金额与审减金额的逻辑关联，为类似分阶段建设项目的设计重复问题提供可复用的核算模板；③总结“前期资料交底机制”，建议业主在分阶段项目招标时，需向新设计单位完整移交前期工程竣工资料（如一期供电系统图、设备参数表），从源头减少设计冗余，降低结算争议风险。

Episode Ⅳ

施工总承包总价结算管控要点

（一）全周期风险防控体系

风险防控需贯穿“合同签订前-施工过程中-结算阶段”全周期，形成闭环管理：

事前防控：建立“设计深度评估表+清单漏项检查表”，设计深度评估表包含“图纸完整性、医疗专项描述清晰度”等6项指标，清单漏项检查表覆盖“净化工程、医用气体” 等8类核心分项；某医院项目通过该表提前发现12项风险（如清单漏报 ICU病房净化系统），避免后期争议 380 万元。

事中管控：推行“变更签证三级审核制”，一级审核（造价员）核查工程量与单价，二级审核（造价师）复核规范依据，三级审核（技术负责人）审定金额，累计核减不合理变更金额超500万元，变更签证审核通过率从70%提升至98%。

事后保障：构建“结算证据链闭环”，要求每笔调整金额附“变更指令+签证单+ 检测报告+现场照片”，如案例3中设计优化收益分配，需留存“验算报告+优化方案审批单+收益分配协议”，确保结算金额可追溯、可核查。

（二）数字化技术深度应用

数字化技术是提升管控效率的核心手段，主要应用于三方面：

BIM 技术应用：在清标阶段，建立BIM模型与清单对接，自动复核工程量（如案例1中清单量偏差），偏差率控制在1%以内；在变更阶段，通过BIM可视化交底，直观展示变更前后的工程量差异（如案例2中电缆敷设变更），减少沟通成本 40%。

造价大数据平台：建立医院项目专项指标库，包含“实验室工程单方造价6000-8400元/㎡、医用气体管道10000元/床” 等20项核心指标，结算时对比项目实际指标与库内数据，快速识别异常报价（如某项目净化工程单方造价10465元 /㎡，超指标上限15%，核查发现存在“过度设计”）。

智能台账系统：开发“医院项目造价管控系统”，实时跟踪变更金额、暂列金使用情况，自动生成“投资管控动态报表”，如案例 4 中暂列金使用情况，系统可实时显示“已用金额580万元 / 预留800 万元”，避免超支。

（三）专业化团队能力保障

医院建设项目总价合同结算管控需依托专业团队，从人员资质、经验体系、实践成效三方面构建支撑，确保贴合医疗项目特性与造价规范：

1、资质与人员配置：契合医疗专项需求

团队核心成员100%持一级造价工程师证，超60%兼具医院净化工程资格与JCI实践经验，3人参与医疗建筑行业标准编制；通过ISO9001认证，针对医院项目建立“医疗专项造价管控标准化流程”，覆盖清单、变更、结算全环节，符合《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2013）等要求。

2、经验沉淀：构建争议解决体系

基于实践编制《医院项目总价合同争议解决手册》，收录“医疗专项漏项、EPC 设计变更”等30余类争议，明确“功能验证-规范匹配-造价核算”逻辑。如清单漏项采用“BIM复核+现场实测+规范支撑”流程，医疗专项变更实行“必要性论证-量价审核”机制，已在50余个大型医院项目应用，提升争议解决效率。

3、实践成效：验证管控适用性

团队近5年参与300余个医院项目，三甲占比超 60%；经管控项目结算争议率从行业平均35%降至12%以下，造价核减与医疗功能匹配度达98%，实现投资与功能平衡。前期合作医院对管控规范性、专项适配性及核减精准度认可，部分后续同类项目优先协作，体现专业信任。

Episode Ⅳ

施工总承包总价结算管控要点

医院建设项目总价合同结算管控的核心，在于“平衡投资可控与争议化解”，通过 “全周期风险防控+数字化技术应用+专业化团队”的组合策略，可有效实现这一目标。本文通过4类典型案例，验证了“清标阶段BIM 复核、变更阶段三级审核、结算阶段证据链闭环”的有效性——实践中，该策略帮助医院项目累计节约投资数亿元，结算争议率下降60%，为同类项目提供可复用的管控模板。

基于实践经验，提出3条核心建议：一是总价合同签订需匹配≥80%的设计深度，避免“设计深度不足导致的清单漏项”；二是EPC项目暂列金预留比例不低于 5%，应对地质风险、政策变动等不可预见因素；三是推行“BIM+大数据”联合管控，提升工程量复核效率与指标管控精准度。

未来，本研究团队将持续优化“医院项目造价指标库”，探索AI技术在变更风险识别中的应用（如AI自动比对图纸与清单，识别漏项），进一步提升管控效率与专业价值，为医院建设项目投资管控提供更优质的服务。

参考文献：

[1] 《建设项目工程总承包计价规范》T/CCEAS 001-2022中国计划出版社，2022

[2] 《工程造价术语标准》GBT 50875-2013中国计划出版社，2013

[3] 《建设工程工程量清单计价规范》GB50500-2013中国计划出版社，2013

[4] 《建设工程施工合同（示范文本）》（GF-2017-0201）

[5]《建设项目工程总承包合同（示范文本）》（GF-2020-0216）

[6] 《医院建设工程投资与造价控制指南》同济大学出版社，2021